Žádost a dotazník
ke zjištění státního občanství ČR a vydání osvědčení o státním občanství ČR při podání žádosti o první občanský průkaz
Jméno(a) a příjmení 		……………………………………………………………………
Datum a místo narození	……………………………………………………………………
okres 	…………………………………
Adresa trvalého pobytu	……………………………………………………………………
okres	…………………………………
cizí státní občanství    MÁM - NEMÁM, uveďte jaké …………………………………………
datum odchodu z ČR - od kdy do kdy, název státu  ………………………………………….
Rodiče žadatele(-ky) - viz rodný list, oddací list vydaný před 1.7.2001, popř. rodné listy rodičů pro doložení jejich data narození před r. 1953
Čestné prohlášení ve smyslu § 39 zák.č. 71/1967 Sb, o správním řízení
Čestně prohlašuji, vědom(a) si toho, že nepravdivé čestné prohlášení je přestupkem proti pořádku ve státní správě, dle zákona ČNR č. 200/1990 Sb., v platném znění, že výše jmenovaný(á)
-	je občanem České republiky
-	nepozbyl státní občanství ČR
-	žádá doklad pro vydání prvního občanského průkazu
-	uvádí všechny údaje pravdivě
Osvědčení převzato:
1)	osobně dne	
2)	zasláno poštou - viz doručenka
3)	při předání OP - zplnomocňuji své výše uvedené dítě k převzetí vydaného osvědčení při převzetí
občanského průkazu
zákonný zástupce (rodič, dále opatrovník nebo poručník - doložit dokladem soudu):
	 podpis :......	
číslo OP, kdy a kým vydán	
			razítko :
podpis pracovníka úřadu
V	dne